温邪上受,首先犯肺,逆传心胞。肺主气,属卫;心主血,属营。辨营卫气血,虽与伤寒同,若论治法,则与伤寒大异。盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里;温邪则化热最速。未传心胞,邪尚在肺,肺合皮毛而主气,故云在表。初用辛凉轻剂。挟风,加薄荷、牛蒡之属;挟湿,加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,谓水主之气不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙痹于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也,其病有类伤寒。验之之法,伤寒多有变症,温热虽久,总在一经为辨。

章虚谷曰∶仲景论六经外感,止有风、寒、暑、湿之邪。论温病由伏气所发,而不及外感。或因书有残缺,皆未可知,后人因而穿凿附会,以大青龙、越脾等汤证治为温病,而不知其实治风寒化热之证也。其所云∶太阳病,发热而渴为温病。是少阴伏邪出于太阳,以其热从内发,故渴而不恶寒。若外感温病,初起却有微恶寒者,以风邪在表也。亦不渴,以内无热也。似伤寒而实非伤寒,如辨别不清,多致误治,因不悟仲景理法故也。盖风为百病之长,而无定体,如天时寒冷,则风从寒化而成伤寒。温暖则风从热化而为温病。以其同为外感,故证状相似,而邪之寒热不同,治法迥异,岂可混哉?二千年来,纷纷议论,不能剖析明白,我朝叶天士始辩其源流,明其变化,不独为后学指南,而实补仲景之残缺,厥功大矣。爰释其义,以便览焉!

前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,用犀角、花露之品,参入凉血清热方中。若加烦躁,大便不通,金汁亦可加入;老年及平素有寒者,以人中黄代之,急速透斑为要。若斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒,重则如玉女煎,轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏,病虽未及下焦,每多先自彷徨,此必验之于舌。

温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气,属卫;心主血,属营。辨营卫气血,虽与伤寒同,若论治法,则与伤寒大异也。

如甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入耳。若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱症。此时宜安舒静卧,以养阳气来复,旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元气。但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱症;若脉急疾,躁扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之症矣。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一二日再战汗而愈者,不可不知。

华岫云曰∶邪从口鼻而入,故曰上受。但春温冬时伏寒藏于少阴,遇春时温气而发,非必上受之邪也。则此所论温邪,乃是风温、湿温之由于外感者也。

再论气病有不传血分,而邪留三焦,犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势。随症变法,如近时杏、朴、苓等类;或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹有战汗之门户,转疟之机括也。大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才宜清气。乍入营分,犹可透热,仍转气分而解,如犀角、元参、羚羊等物是也。

吴鞠通曰∶温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺。肺者,皮毛之合也。经云∶皮应天,为万物之大表。天属金,人之肺亦属金。温者火之气,风者火之母,火未有不克金者,故病始于此。

至入于血,则恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物是也。若不循缓急之法,虑其动手便错耳。

诸邪伤人,风为领袖,故称百病之长。即随寒、热、温、凉、之气,变化为病,故经言其“善行而数变”也。身半以上,天气主之,为阳。身半以下,地气主之,为阴。风从寒化属阴,故先受于足经;风从热化属阳,故先受于手经。

且吾吴湿邪害人最多,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也。如法应清凉,用到十分之六七,即不可过凉,盖恐湿热一去,阳亦衰微也。面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七。往往热减身寒者,不可便云虚寒而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也,须细察精详,方少少与之,慎不可漫然而进也。又有酒客,里湿素盛,外邪入里,与之相搏,在阳旺之躯,胃湿恒多,在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。热病救阴犹易,通阳最难。救阴不在补血,而在养津与测汗;通阳不在温,而在利小便,较之杂症有不同也。

所以言温邪上受,首先犯肺者,由卫分而入肺经也。以卫气通肺,营气通心,而邪自卫入营,故逆传心包也。《内经》言∶“心为一身之大主”而不受邪,受邪则神去而死。凡言邪之在心者,皆心之包络受之,盖包络为心之衣也。心属火,肺属金,火本克金,而肺邪反传于心,故曰逆传也。风寒先受于足经,当用辛温发汗。风温先受于手经,宜用辛凉解表。

再论三焦不从外解,必致里结,里结于何?在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,谓其不可下也。惟伤寒热邪在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,乃为无湿,始不可再攻也。再人之体,脘在腹上,其位居中,按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄,以其入腹近也。必验之于舌,或黄或浊,可与小陷胸汤或泻心汤随症治之。若白不燥,或黄白相兼,或灰白不渴,慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解,里先结者,或邪郁未伸,或素属中冷者,虽有脘中痞痛,宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺,如近世之杏、蔻、橘、桔等,轻苦微辛,具流动之品可耳。又有舌上白苔粘腻,吐出浊浓涎沫者,其口必甜,此为脾瘅。乃湿热气聚,与谷气相搏,土有余也,盈满则上泛。当用佩兰叶,芳香辛散以逐之。若舌上苔如碱者,胃中宿滞,挟浊秽郁伏,当急急开泄,否则闭结中焦,不能从募原达出矣。

上下部异,寒温不同,故治法大异。此伤寒与温病,其初感与传变皆不同也。不标姓氏者,皆章氏原释。

再舌苔白浓而干燥者,此胃燥气伤也,滋润药中加甘草,令甘守津还之意。舌白而薄者,外感风寒也,当疏散之。

雄按∶《难经》从所胜来者为微邪,章氏引为逆传心包解,误矣!盖温邪始从上受,病在卫分,得从外解,则不传矣。

若薄白而干者,肺液伤也,加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品,为上者上之也。若苔白而底绎者,湿遏热伏也,当先泄湿透热,防其即干也;此可勿忧,再从里而透于外,则变润矣。初病舌即干,神不昏者,宜急养正,微加透邪之药;若神已昏,此内溃,不可救药矣。

第四章云∶不从外解,必致里结,是由上焦气分以及中、下二焦者为顺传。惟包络上居膻中,邪不外解,又不下行,易于袭入,是以内陷营分者为逆传也。然则温病之顺传,天士虽未点出,杨云∶肺与心相通,故肺热最易入心,天士有见于此,故未言顺传,而先言逆传也。而细绎其议论,则以邪从气分下行为顺,邪入营分内陷为逆也。杨云∶二语最精确。

前云舌黄或浊,当用陷胸、泻心,须要有地之黄。若光滑者,乃无形湿热,已有中虚之象。大忌前法。其脐以上为大腹,或满、或胀、或痛,此必邪已入里,表症必无,或存十之一二,亦须验之于舌。或黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄色,或中有断纹,皆当下之,如小承气汤,用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等皆可。若未现此等舌,不宜用此等药,恐其中有湿聚太阴为满,或寒湿错杂为痛,或气壅为胀,又当以别法治之矣。

汪按∶既从气分下行为顺,是必非升提所宜矣。俗医辄云∶防其内陷,妄用升提,不知此内陷,乃邪入营分,非真气下陷可比。苟无其顺,何以为逆?章氏不能深究,而以生克为解,既乖本旨,又悖经文,岂越人之书竟未读耶!?

再黄胎不甚浓而滑者,热未伤津,犹可清热透表。若虽薄而干者,邪虽去而津受伤也,苦重之药当禁,宜甘寒轻剂养之。

盖伤寒之邪,留恋在表,然后化热入里,温邪则热变。

再论其热传营,舌色必绛。绛,深红色也。初传绎色,中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也。纯绛鲜泽者,胞络受邪也,宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等清泄之。延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络即闭,非菖蒲、郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类,以开其闭,恐其昏厥为痉也。

雄按∶唐本作化热。最速。

再论舌绛而干燥者,火邪劫营,凉血清血为要。色绛而舌心干者,乃心胃火燔,劫烁津液,即黄连、石膏亦可加入。

未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛。故云在表。在表,初用辛凉轻剂,挟风,则加入。薄荷、牛蒡之属;挟湿,加芦根、滑石之流。或透风于热外或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。

其有舌心独绛而干者,亦胃热而心营受灼也,当于清胃方中加入清心之品,否则延及于尖,为津干火盛之候矣。舌尖独绛而干,此心火上炎,用导赤散泻其腑。若烦渴、烦热,舌心干、四边色红、中心或黄或白者,此非血分也,乃上焦气热烁津,急用凉膈散散其无形之热,再看其后转变可也;慎勿用血药,反致滋腻留邪。至舌绛望之若干,手扪之原有津液,此津亏湿热薰蒸,将成浊痰蒙闭心胞也。舌色绛而上有粘腻,似苔非苔者,中挟秽浊之气,急加芳香逐之。舌绛而抵齿难伸退场门者,痰阻舌根,有内风也。舌绛而光亮,胃阴亡也,急用甘凉濡润之品。舌绛而有碎点黄白者,将生疳也。

伤寒邪在太阳,必恶寒甚,其身热者,阳郁不伸之故,而邪未化热也。传至阳明,其邪化热,则不恶寒,始可用凉解之法。若有一分恶寒,仍当温散。盖以寒邪阴凝,故须麻桂猛剂。若温邪为阳,则宜轻散。倘重剂大汗而伤津液,反化燥火,则难治矣。始初解表用辛凉,须避寒凝之品,恐遏其邪,反不易解也。或遇阴雨连绵,湿气感于皮毛,须解其表湿,使热外透易解。否则,湿闭其热而内侵,病必重矣。其挟内湿者,清热必兼渗化之法,不使湿热相搏,则易解也。

大红点者,热毒乘心也,用黄连、金汁。其有虽绛而不鲜,干枯而痿者,此肾阴涸也,急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之,缓则恐涸极而无救也。

略参拙意。

再有热传营血,其人素有瘀伤宿血在胸膈中,舌色必紫而暗,扪之潮湿,当加散血之品,如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等,否则瘀血与热相搏,阻遏正气,遂变如狂发狂之症。若紫而肿大者,乃酒毒冲心。紫而干晦者,肾、肝色泛也,难治。

不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,谓水主之气,不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,其验之之法,伤寒多有变证;温热虽久,在一经不移。以此为辨。

舌若淡红无色,或干而色不荣者,乃是胃津伤而气无化液也,当用炙甘草汤,不可用寒凉药。

胃中水谷,由阳气化生津液。故阳虚而寒者,无津液上升,停饮于胃,遏其阳气,亦无津液上升。而皆燥渴。仲景已备论之。此言风热两阳邪劫其津液而成燥渴,其因各不同,则治法迥异也。至风雨雾露之邪,受于上焦,与温邪蒸郁,上蒙清窍,如仲景所云“头中寒湿”,头痛鼻塞,纳药鼻中一条,虽与温邪蒙蔽相同,又有寒热不同也。伤寒先受于足经,足经脉长而多传变;温邪先受于手经,手经脉短,故少传变。是温病、伤寒之不同,皆有可辨也。

再有不拘何色,舌生芒刺者,皆是上焦热极也,当用青布拭冷薄荷水揩之,即去者轻,旋即生者险矣。

雄按∶上第一章,统言风温、湿温与伤寒证治之不同,而章氏分三节以释之也。

舌苔不燥,自觉闷极者,属脾湿盛也。或有伤痕血迹者,必问曾经搔挖否,不可以有血而便为枯症,仍从湿治可也。

前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,成斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中。若加烦躁,大便不通,金汁亦可加入。老年或平素有寒者,以人中黄代之,急急透斑为要。

再有神情清爽,舌胀大不能退场门者,此脾湿胃热郁极化风,而毒延于口也,用大黄磨入当用剂内,则舌胀自消矣。

热入于营,舌色必绛。风热无湿者,舌无苔,或有苔亦薄也。热兼湿者,必有浊苔而多痰也。然湿在表分者,亦无苔。

舌无苔而有如烟煤隐隐者,慎不可忽视。如口渴烦热而燥者,平时胃燥也,不可攻之,宜甘寒益胃;若不渴、肢寒而润者,乃挟阴病,宜甘温扶中,此何以故?外露而里无也。

雄按∶亦有薄苔。其脉浮部必细涩也。此论先生口授及门,以吴人气质薄弱,故用药多轻淡,是因地制宜之法,与仲景之理法同,而方药不同。或不明其理法,而但仿用轻淡之药,是效颦也。或又以吴又可为宗者,又谓叶法轻淡如儿戏不可用,是皆坐井论天者也。

舌黑而滑者,水来克火,为阴症,当温之。若见短缩,此肾气竭也,为难治,惟加入参、五味子,或救万一。舌黑而干者,津枯火炽,急急泻南补北。若黑燥而中心浓者,土燥水竭,急以咸苦下之。

雄按∶又可亦是吴人。

若舌白如粉而滑,四边色紫绛者,温疫病初入募原,未归胃腑,急急透解,莫待传入而为险恶之症。且见此舌者,病必见凶,须要小心!凡斑疹初见,须用纸燃照看胸背两胁,点大而在皮肤之上者为斑,或云头隐隐,或琐碎小粒者为疹,又宜见而不宜多见。按方书谓斑色红者属胃热,紫者热极,黑者胃烂,然亦必看外症所合,方可断之。春夏之间,湿病俱发斑疹为甚,如淡红色,四肢清,口不甚渴,脉不洪数,此非虚斑,即属阴斑。或胸前微见数点,面赤足冷,或下利清谷,此阴盛格阳于上,当温之。若斑色紫而点小者,心胞热也;点大而紫,胃中热也。斑黑而光亮者,热毒极炽,虽属不治,然其人气血充者,根据法治之,或有可救。若黑而晦者,必死。黑而隐隐,四旁赤色者,乃火郁内伏,大用清凉透发,间有转红而可救者。又有夹斑带疹,皆是邪之不一,各随其部而泄;然斑属血者恒多,疹属气者不少。斑疹皆是邪气外露之象,发出之时,宜神情清爽,方为外解里和;如斑疹出而昏者,此正不胜邪而内陷,或胃津内涸之候矣。

雄按∶仲景论伤寒,又可论疫证,麻桂、达原不嫌峻猛。此论温病,仅宜轻解。况本条所列,乃上焦之治,药重则过病所。吴茭山云∶凡气中有热者,当行清凉薄剂。吴鞠通亦云∶治上焦如羽,非轻不举也。观后章论中、下焦之治,何尝不用白虎承气等法乎?章氏未深探讨,曲为盖护,毋乃视河海为不足,而欲以泪益之耶?华岫云尝云∶或疑此法仅可治南方柔弱之躯,不能治北方刚劲之质。余谓不然,其用药有极轻清、极平淡者,取效更捷。苟能悟其理则药味分量,或可权衡轻重,至于治法则不可移易。盖先生立法之所在,即理之所在,不遵其法,则治不循理矣。南北之人,强弱虽殊,感病之由则一也。其补泻温凉,岂可废绳墨而出范围之外乎?况姑苏商旅云集,所治岂皆吴地之人哉!不必因其轻淡而疑之也。又叶氏《景岳发挥》云∶西北人亦有弱者,东南人亦有强者,不可执一而论。故医者,必先议病而后议药。

再有一种白
,小粒如水晶色者,此湿热伤肺,邪虽出而气液枯也,必得甘药补之。若未至久延,气液尚在未伤,乃为湿郁卫分,汗出不彻之故,当理气分之邪。枯白如骨者多凶,气液竭也。

上焦温证,治必轻清,此一定不易之理法,天士独得之心传,不必章氏曲为遮饰也。

再温热之病,看舌之后,亦须验齿。齿为肾之余,龈为胃之络,热邪不燥胃津,必耗肾液,且二经之血走于此处。

汪按∶急急透斑,不过凉血清热解毒。俗医必以胡荽、浮萍、樱桃核西河柳为透法,大谬。

病深动血,结瓣于上。阳血色紫,紫如干漆;阴血色黄,黄如酱瓣。阳血若见,安胃为主;阴血若见,救肾为要。然豆瓣色者多险,惟症尚不逆者犹可治,否则难治矣,此何故耶?盖阴下竭,阳上厥也。

若斑出热不解者,胃津亡也。主以甘寒,重则如玉女煎,轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣,必验之于舌,如甘寒之中,加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。

齿若光燥如石者,胃热甚也,证见无汗恶寒,卫偏胜也,辛凉泄卫透汗为要。若如枯骨色者,肾液枯也,为难治。

尤拙吾曰∶芦根、梨汁、蔗浆之属,味甘凉而性濡润,能使肌热除而风自息,即《内经》“风淫于内,治以甘寒”之旨也。斑出则邪已透发,理当退热,其热仍不解,故知其胃津亡,水不济火,当以甘寒生津。若肾水亏者,热尤难退,故必加咸寒,如元参、知母、阿胶、龟版之类,所谓壮水之主,以制阳光也。如仲景之治少阴伤寒,邪本在经,必用附子温脏,即是先安未受邪之地,恐其陷入也。热邪用咸寒滋水,寒邪用咸热助火,药不同而理法一也。验舌之法详后。

若上半截润,水不上承而心火上炎也。急急清心救水,俟枯处转润为妥。若切牙啮齿者,湿热化风,痉病。但切牙者,胃热气走其络也。切牙而脉症皆衰者,胃虚无谷以内荣也,此何以故?虚则喜实也。舌本不缩而硬,牙关咬定难开者,此非风痰阻络,即欲作痉症,用酸物擦之即开,酸走筋,木来泄土故也。

雄按∶此虽先生口授及门之论,然言简义赅,不可轻移一字,本条主以甘寒,重则如玉女煎者,言如玉女煎之石膏、地黄同用,以清未尽之热,而救已亡之液,以上文曾言邪已入营,故变白虎加人参法,而为白虎加地黄法。杨云∶慧心明眼,绝世聪明。不曰白虎加地黄,而曰如玉女煎者,以简捷为言耳!唐本删一“如”字,径作重则玉女煎,是印定为玉女煎之原方矣。鞠通、虚谷因而袭误,岂知胃液虽亡,身热未退,熟地、牛膝安可投乎?余治此证,立案必先正名,曰“白虎加地黄汤”,斯为清气血两燔之正法。至必验之于舌,乃治温热之要旨,故先发之于此,而后文乃详言之,唐氏于必上加一“此”字,则验舌之法,似仅指此条而言者,可见一言半语之间,未可轻为增损也。汪按∶此条辨析甚当,心细如发,斯能胆大于身也。

若齿垢如灰糕样者,胃气无权,津亡而湿浊用事,多死。初病齿缝流清血,痛者为胃火冲激,不痛者为龙火内燔。

若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱证。此时宜令病者安舒静卧,以养阳气来复。旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元神,使其烦躁。但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证。若脉急疾,躁扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之证矣。

齿焦无垢者死;齿焦有垢者,肾热胃劫也,当微下之,或玉女煎清胃救肾可也。

杨云∶辨证精悉。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一、二日再战汗而愈者,不可不知。

再妇人病温与男子同,但多胎前产后,以及经水适来适断。大凡胎前病,古人皆以四物加减用之,谓恐邪来害妊也。

魏柳洲曰∶脉象忽然双伏或单伏,而四肢厥冷,或爪甲青紫,欲战汗也,宜熟记之。

如热极者,有用井底泥及蓝布浸冷覆盖腹上等,皆是护胎之意,然亦须看其邪之可解而用之。如血腻之药不灵,又当审察,不可固执,仍宜步步保护胎元,恐正损邪陷也。至于产后,方书谓慎用苦寒,恐伤已亡之阴也,然亦要辨其邪能从上中解者,稍从症用之,亦无妨也;不过,勿犯下焦,且属虚体,当如虚怯人病邪而治。况产后当血气沸腾之际,最多空窦,邪必乘虚内陷,虚处受邪,为难治也。如经水适来适断,邪将陷于血室,少阳伤寒言之详悉,不必多赘,但数动与正伤寒不同,仲景立小柴胡汤,提出所陷热邪,参、枣以扶胃气,因冲脉隶属阳明也,此惟虚者为合治。若热邪陷入,与血相结者,当宗陶氏小柴胡汤,去参、枣,加生地、桃仁、查肉、丹皮,或犀角等。若本经血结自甚,必少腹满痛,轻者刺期门,重者小柴胡汤去甘药,加延胡、归尾、桃仁,挟寒加肉桂心,气滞加香附、陈皮、枳壳等。然热陷血室之症,多有谵语、如狂之象,与阳明胃热相似,此种病机,最须辨别。血结者,身体必重,非若阳明之轻便者,何以故耶?

邪在气分,可冀战汗,法宜益胃者,以汗由胃中水谷之气所化,水谷气旺,与邪相并而化汗,邪与汗俱出矣!故仲景用桂枝汤治风伤卫,服汤后令啜稀粥以助出汗。若胃虚而发战,邪不能出,反从内入也,故要在辨邪之浅深。若邪已入内而助胃,是助邪反害矣。故如风、寒、温、热之邪,初在表者,可用助胃以托邪。若暑疫等邪,初受即在膜原而当胃口,无助胃之法可施,虽虚人亦必先用开达。若误补,其害匪轻也。战解后肤冷复温,亦不可骤进补药,恐余邪未净,复炽也。至气脱之证,尤当细辨。若脉急疾,躁扰不卧,而身热无汗者,此邪正相争,吉凶判在此际,如其正能胜邪却,即汗出身凉,脉静安卧矣。倘汗出肤冷而脉反急疾,躁扰不安,即为气脱之候,或汗已出而身仍热,其脉急疾而烦躁者,此正不胜邪,即《内经》所云∶“阴阳交,交者死也。”雄按∶上第二章,以心肺同居膈上,温邪不从外解,易于逆传,故首节言内陷之治,次明救液之法,末言不传营者,可以战汗而解也。第邪既始终流连气分,岂可但以初在表者为释?盖章氏疑益胃为补益胃气,故未能尽合题旨。夫温热之邪,迥异风寒,其感人也,自口鼻入,先犯于肺,不从外解,则里结而顺传于胃。胃为阳土,宜降宜通,所谓腑以通为补也。故下章即有分消走泄,以开战汗之门户云云。可见益胃者,在疏瀹其枢机,灌溉汤水,俾邪气松达,与汗偕行,则一战可以成功也。杨云∶此与章注,均有至理,不可偏废,学人兼观并识,而于临证时择宜而用之,则善矣。即暑疫之邪在膜原者,治必使其邪热溃散,直待将战之时,始令多饮米汤或白汤,以助其作汗之资,审如章氏之言,则疫证无战汗之解矣。且战汗在六七朝或旬余者居多,岂竟未之见耶?若待补益而始战解者,间亦有之,以其正气素弱耳!然亦必非初在表之候也。

阴主重浊,络脉被阻,身之侧旁气痹,连及胸背,皆为阻窒,故去邪通络,正合其病。往往延久,上逆心胞,胸中痹痛,即陶氏所谓血结胸也,王海藏出一桂枝红花汤,加海蛤、桃仁,原欲表里上下一齐尽解之理,此方大有巧妙焉。

再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其。战汗之门户,转疟之机括。

沈尧封曰∶邪气中人,所入之道不一。风寒由皮毛而入,故自外渐及于里;温热由口鼻而入,伏于脾胃之膜原,与胃至近,故邪气向外,则由太阳、少阳转出。邪气向里,则径入阳明。经言三焦膀胱者,腠理毫毛其应,而皮毛为肺之合,故肺经之邪,不入营而传心包,即传于三焦。其与伤寒之由太阳传阳明者不同,伤寒传阳明,寒邪化热,即用白虎等法,以阳明阳气最盛故也。凡表里之气,莫不由三焦升降出入,而水道由三焦而行。故邪初入三焦,或胸胁满闷,或小便不利,此当展其气机,虽温邪不可用寒凉遏之。如杏、朴、温胆之类,辛平甘苦以利升降而转气机,开战汗之门户,为化疟之丹头,此中妙理,非先生不能道出,以启后学之性灵也。不明此理,一闻温病之名,即乱投寒凉,反使表邪内闭,其热更甚,于是愈治而病愈重,至死而不悟其所以然,良可慨也。

雄按∶章氏此释,于理颇通,然于病情尚有未协也。其所云分消上下之势者,以杏仁开上,浓朴宣中,茯苓导下,似指湿温,或其人素有痰饮者而言,故温胆汤亦可用也。杨云∶此释精确,胜章注远甚。试以《指南》温湿各案参之自见。若风温流连气分,下文已云,到气才可清气。所谓清气者,但宜展气化以轻清,如栀、芩、蒌、苇等味是也。虽不可遽用寒滞之药,而浓朴、茯苓,亦为禁剂。彼一闻温病,即乱投寒凉,固属可慨,汪按∶今人畏凉药,并轻清凉解每多疑虑,至温补升燥。则恣用无忌,实此等医人阶之厉也。而不辨其有无湿滞,概用枳、朴,亦岂无遗憾乎?至转疟之机括一言,原指气机通达,病乃化疟则为邪杀也,从此迎而导之,病自渐愈。奈近日市医,既不知温热为何病?柴、葛、羌、防,随手浪用,且告病家曰∶须服几剂柴胡,提而为疟,庶无变端,病家闻之,无不乐从,虽至危殆,犹曰提疟不成,病是犯真,故病家死而无怨,医者误而不悔,彼此梦梦,亦可慨也夫。汪按∶此辨尤精当明析,切中时弊。

又按∶五种伤寒,惟感寒即病者为正伤寒,乃寒邪由表而受,治以温散,尤必佐以甘草、姜、枣之类,俾助中气以托邪外出,亦杜外邪而不使内入。倘邪在半表半里之界者,治宜和解,可使转而为疟。其所感之风寒较轻而入于少阳之经者,不为伤寒,则为正疟,脉象必弦,皆以小柴胡汤为主方。设冬伤于寒而不即病则为春温、夏热之证,其较轻者,则为温疟、瘅疟。轩、岐、仲景,皆有明训,何尝概以小柴胡汤治之耶?若感受风温、湿温、暑热之邪者,重则为时感,轻则为时疟。而温、热、暑、湿诸感证之邪气流连者,治之得法,亦可使之转疟而出。统而论之,则伤寒有五,疟亦有五.盖有一气之感证,即有一气之疟疾,不过重轻之别耳!今世温热多而伤寒少,故疟亦时疟多而正疟少。温、热、暑、湿既不可以正伤寒法治之,时疟岂可以正疟法治之哉?其间二日而作者,正疟有之,时疟亦有之,名曰三阴疟。以邪入三阴之经也,不可误解为必属阴寒之病。医者不知五气皆能为疟,颟顸施治,罕切病情,故世人患疟,多有变证。或至缠绵岁月,以致俗人有疟无正治,疑为鬼祟等说。然以徐洄溪、魏玉横之学识,尚不知此,况其他乎!惟叶氏精于温、热、暑、湿诸感,故其治疟也,一以贯之。余师其意,治疟鲜难愈之证。曩陈仰山封翁询余曰∶君何治疟之神哉?殆别有秘授也。余谓何秘之有?第不惑于昔人之谬论,而辨其为风温、为湿温、为暑热、为伏邪,仍以时感法清其源耳!近杨素园大令重刻余案评云∶案中所载多温疟、暑疟,故治多凉解。但温疟、暑疟虽宜凉解,尤当辨其邪之在气在营也。

缪仲谆善治暑疟,而用当归、牛膝、鳖甲、首乌等血分药于阳明证中,亦属非法。若湿温为疟与暑邪挟湿之疟,其湿邪尚未全从热化者,极要留意。况时疟之外,更有瘀血,顽痰、阳维为病等证,皆有寒热如疟之象,最宜谛审,案中诸治略备,阅者还须于凉解诸法中,缕析其同异焉!

大凡看法,卫之后,方言气,营之后,方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。**

仲景辨六经证治,于一经中皆有表里浅深之分,温邪虽与伤寒不同,其始皆由营卫,故先生于营卫中又分气血之浅深,精细极矣。凡温病初感,发热而微恶寒者,邪在卫分,不恶寒而恶热,小便色黄,已入气分矣。若脉数舌绛,邪入营分。若舌深绛,烦扰不寐,或夜有谵语,已入血分矣。邪在卫分汗之,宜辛凉轻解。

雄按∶首章本文云∶初用辛凉轻剂。华岫云注此条云∶辛凉开肺,便是汗剂。章氏注此云∶宜辛平表散,不可用凉。何谬妄乃尔,今特正之。清气热不可寒滞,反使邪不外达而内闭,则病重矣。故虽入营,犹可开达转出气分而解,倘不如此细辨施治,动手便错矣。故先生为传仲景之道脉,迥非诸家之立言所能及也。

雄按∶诚如君言,何以屡屡擅改初用辛凉之文乎。

雄按∶外感温病,如此看法,风寒诸感,无不皆然,此古人未达之旨。近惟王清任知之。若伏气温病,自里出表,乃先从血分而后达于气分。芷卿云∶论伏气之治精识,直过前人,然金针虽度,其如粗工之聋
何。故起病之初,往往舌润而无苔垢,但察其脉软而或弦、或微数,口未渴而心烦恶热,即宜投以清解营阴之药,迨邪从气分而化,苔始渐布,然后再清其气分可也。伏邪重者,初起即舌绛咽干,甚有肢冷脉伏之假象,亟宜大清阴分伏邪,继必浓腻黄浊之苔渐生,此伏邪与新邪先后不同处。更有邪伏深沉,不能一齐外出者,虽治之得法,而苔退舌淡之后,逾一二日舌复干绛,苔复黄燥,正如抽蕉剥茧,层出不穷,不比外感温邪,由卫及气、自营而血也。杨云∶阅历有得之言,故语语精实,学人所当领悉也。秋月伏暑证,轻浅者邪伏膜原,深沉者亦多如此。苟阅历不多,未必知其曲折乃尔也,附识以告留心医学人。

余医案中,凡先治血分,后治气分者,皆伏气病也,虽未点明,读者当自得之。且吾吴湿邪害人最广。

如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也。法应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉。恐成功反弃,何以故耶?湿热一去,阳亦衰微也。

面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就云虚寒,而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也,须细察精详,方少少与之,慎不可直率而往也。又有酒客,里湿素盛,外邪入里,里湿为合。在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。

热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗;通阳不在温,而在利小便。然较之杂证,则有不同也。

六气之邪,有阴阳不同。其伤人也,又随人身之阴阳强弱变化而为病。面白阳虚之人,其体丰者,本多痰湿。若受寒湿之邪,非姜、附、参、苓不能去。若湿热亦必粘滞难解,须通阳气以化湿。若过凉则湿闭而阳更困矣。面苍阴虚之人,其形瘦者,内火易动,湿从热化,反伤津液,与阳虚治法正相反也。胃湿脾湿虽化热则一,而治法有阴阳不同。如仲景云∶身黄如橘子色而鲜明者,此阳黄胃湿,用茵陈蒿汤。其云色如熏黄而沉晦者,此阴黄脾湿,用栀子柏皮汤。或后世之二妙散亦可。救阴在养津,通阳在利小便,发古未发之至理也。测汗者,测之以审津液之存亡,气机之通塞也。

雄按∶热胜于湿,则黄如橘子色而鲜明;湿胜于热,则色沉晦而如熏黄,皆属阳证,而非阴黄也。

雄按∶所谓六气,风、寒、暑、湿、燥、火也。分其阴阳,则《素问》云∶寒暑六入,暑统风、火,阳也。寒统燥、湿,阴也。言其变化,则阳中惟风无定体,有寒风、有热风;阴中则燥、湿二气,有寒、有热。至暑乃天之热气,流金烁石,纯阳无阴。或云阳邪为热,阴邪为暑者,甚属不经。经云∶“热气大来,火之胜也”,阳之动,始于温,盛于暑。

盖在天为热,在地为火,其性为暑,是暑即热也,并非二气。或云,暑为兼湿者亦误也。暑与湿原是二气,虽易兼感,实非暑中必定有湿也。譬如暑与风亦多兼感,岂可谓暑中必有风耶?若谓热与湿合,始名为暑,然则寒与风合,又将何称?更有妄立阴暑、阳暑之名者,亦属可笑。如果暑必兼湿,则不可冠以“阳”字。若知暑为热气、则不可冠以“阴”字。其实彼所谓阴者,即夏月之伤于寒湿者耳!设云暑有阴阳,则寒亦有阴阳矣。不知寒者,水之气也,热者,火之气也。水火定位,寒热有一定之阴阳,寒邪传变,虽能化热而感于人也,从无阳寒之说。人身虽有阴火,而六气中不闻有寒火之名。暑字从日,日为天上之火。寒字从
, 为地下之水。暑邪易入心经,寒邪先犯膀胱,霄壤不同,各从其类。

故寒暑二气,不比风、燥、湿,有可阴可阳之不同也。况夏秋酷热,始名为暑。冬春之热,仅名为温。而风、寒、燥、湿,皆能化火。今日六气之邪,有阴阳之不同,又随人身之阴阳变化,毋乃太无分别乎。至面白体丰之人,既病湿热,应用清凉,本文业已明言,但病去六七,不可过用寒凉耳!非谓病未去之初,不可用凉也。今云与面苍形瘦之人治法正相反,则未去六七之前,亦当如治寒湿之用姜、附、参、术矣。阳奉阴违,殊乖诠释之体。若脾湿阴黄,又岂栀柏汤苦寒纯阴之药可治哉?本文云∶救阴不在血,而在津与汗,言救阴须用充液之药,以血非易生之物,而汗需津液以化也。

唐本于血津上加“补养”字,已属蛇足,于汗上加“测”字,则更与“救”字不贯,章氏仍之,陋矣!上第三章。

又按∶寒、暑、燥、湿、风,乃五行之气合于五脏者也。惟暑独盛于夏令,火则四时皆有,析而言之,故曰六气。

然三时之暖燠,虽不可以暑称之,亦何莫非丽日之煦照乎?须知暑即日之气也,日为众阳之宗,阳燧承之,火立至焉。

以五行论,言暑则火在其中矣,非五气外另有一气也。若风、寒、燥,湿悉能化火,此由郁遏使然,又不可与天之五气统同而论矣。

又按∶茅雨人云∶本文谓湿胜则阳微,其实乃阳微故致湿胜也。此辨极是,学人宜知之。

再论三焦不得从外解,必致成里结。里结于何?在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也。但伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬。慎不可再攻也,以粪燥为无湿矣。

胃为脏腑之海,各脏腑之邪,皆能归胃,况三焦包罗脏腑,其邪之入胃尤易也。伤寒化热,肠胃干结,故下宜峻猛。

湿热凝滞,大便本不干结,以阴邪瘀闭不通。若用承气猛下,其行速而气徒伤,湿仍胶结不去,故当轻法频下。如下文所云小陷胸、泻心等,皆为轻下之法也。

雄按∶伤寒化热,固是阳邪,湿热凝滞者,大便虽不干结,黑如胶漆者有之,岂可目为阴邪?谓之浊邪可也。惟其误为阴邪,故复援温脾汤下寒实之例,而自诩下阳虚之湿热,为深得仲景心法,真未经临证之言也。似是而非,删去不录。

再人之体,脘在腹上,其地位处于中,按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄,以其入腹近也。

必验之于舌,或黄、或浊,可与小陷胸汤、或泻心汤随证治之。或白不燥,或黄白相兼,或灰白,不渴,慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解,里先结者,或邪郁未伸,或素属中冷者,虽有脘中痞闷,宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺,如近俗之杏、蔻、橘、桔等,是轻苦微辛,具流动之品可耳!

此言苔白为寒,不燥则有痰湿,其黄白相兼,灰白而不渴者,皆阳气不化,阴邪壅滞。故不可乱投苦寒滑泄以伤阳也。其外邪未解而里先结,故苔黄白相兼而脘痞,皆宜轻苦微辛以宣通其气滞也。

雄按∶凡视温证,必察胸脘,如拒按者,必先开泄。若苔白,不渴,多挟痰湿。轻者,橘、蔻、菖、薤;重者,枳实、连、夏,皆可用之。虽舌绛神昏,但胸下拒按,即不可率投凉润,必参以辛开之品,始有效也。上第四章,唐本并以第十一章连为一章,今订正之。连上章皆申明邪在气分之治法,而分别营卫气血之浅深,身形肥瘦之阴阳,苔色黄白之寒热,可谓既详且尽矣。而下又申言察苔以辨证,真千古开群朦也。

再前云∶舌黄或渴,须要有地之黄。若光滑者,乃无形湿热中有虚象,大忌前法。其脐以上为大腹,或满、或胀、或痛,此必邪已入里矣。表证多无,或十只存一。亦要验之于舌,或黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄色或中有断纹,皆当下之,如小承气汤,用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等。若未见此等舌,不宜用此等法。

恐其中有湿聚。太阴为满,或寒湿错杂为痛,或气壅为胀,又当以别法治之。

舌苔如地上初生之草,必有根,无根者为浮垢,刮之即去,乃无形湿热,而胃无结实之邪,故云有中虚之象。若妄用攻泻伤内,则表邪反陷,为难治矣。即使有此等舌苔,亦不宜用攻泻之药。又如湿为阴邪,脾为湿土,故脾阳虚,则湿聚腹满,按之不坚,虽见各色舌苔而必滑,色黄为热,白为寒,总当扶脾燥湿为主,热者佐凉药,寒者非大温,其湿不能去也。若气壅为胀,皆有虚实寒热之不同,更当辨别以利气和气为主治也。

雄按∶上第五章,唐本移作第六章,今订正之。章氏所释,白为寒,非大温其湿不去是也。然苔虽白而不燥,还须问其口中和否?如口中自觉粘腻,则湿渐化热,仅可用浓朴、槟榔等苦辛微温之品。口中苦渴者,邪已化热,不但大温不可用,必改用淡渗苦降微凉之剂矣。或渴喜热饮者,邪虽化热,而痰饮内盛也,宜温胆汤加黄连。杨云∶原论已极郑重周详,此更辨别疑似,细极毫芒。可见心粗胆大者,必非真学问人也。

再黄苔不甚浓而滑者,热未伤津,犹可清热透表;若虽薄而干者,邪虽去而津受伤也,苦重之药当禁,宜甘寒轻剂可也。

热初入营,即舌绛苔黄,其不甚浓者,邪结未深,故可清热,以辛开之药,从表透发,舌滑而津未伤,得以化汗而解。若津伤舌干,虽苔薄邪轻,亦必秘结难出,故当先养其津,津回舌润,再清余邪也。

雄按∶上第六章,唐本移作第七章,今订正之。此二章论黄苔各证治法之不同。

再论其热传营,舌色必绛。绛,深红色也。初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也。纯绛鲜色者,包络受病也,宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭,非菖蒲、郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭,恐其昏厥为痉也。

何报之曰∶温热病一发便壮热烦渴,舌正赤而有白苔者,虽滑即当清里,切忌表药。绛者,指舌本也。黄白者,指舌苔也。舌本通心脾之气血,心主营,营热故舌绛也。脾胃,为中土,邪入胃则生苔,如地上生草也。然无病之人,常有微薄苔如草根者,即胃中之生气也。杨云∶论舌苔之源甚佳。若光滑如镜,则胃无生发之气,如不毛之地,其土枯矣。胃有生气而邪入之,其苔即长浓,如草根之得秽浊而长发也。故可以验病之虚实寒热,邪之浅深轻重也。脾胃统一身之阴阳,营卫主一身之气血。故脾又为营之源,胃又为卫之本也。苔兼白,白属气,故其邪未离气分,可用泄卫透营,仍从表解,勿使入内也。纯绛鲜泽者,言无苔色,则胃无浊结,而邪已离卫入营,其热在心包也。若平素有痰,必有舌苔。

雄按∶绛而泽者,虽为营热之征,实因有痰,故不甚干燥也。间若胸闷者,尤为痰据,不必定有苔也。菖蒲、郁金亦为此设,若竟无痰,必不甚泽。其心虚血少者,舌色多不鲜赤,或淡晦无神,邪陷多危而难治,于此可卜吉凶也。若邪火盛而色赤,宜牛黄丸。痰湿盛而有垢浊之苔者,宜至宝丹。略参拙意。

雄按∶上第七章,唐本移为第八章,今订正之。连下二章,辨论种种舌绛证治,是统风温、湿温而言也。

再色绛而舌中心干者,乃心胃火燔,劫烁津液,即黄连、石膏,亦可加入。若烦渴烦热,舌心干,四边色红,中心或黄、或白者,此非血分也。乃上焦气热烁津,急用凉膈散,散其无形之热,再看其后转变可也。慎勿用血药,以滋腻难散。至舌绛望之若干,手扪之原有津液,此津亏湿热熏蒸,将成浊痰,蒙闭心包也。

热已入营则舌色绛,胃火烁液则舌心干,加黄连、石膏于犀角生地等药中,以清营热而救胃津,既白虎加生地之例也。

雄按∶此节章氏无注,今补释之。

其舌四边红而不绛,中兼黄白而渴,故知其热不在血分,而在上焦气分,当用凉膈散清之。勿用血药引入血分,反难解散也。盖胃以通降为用,若营热蒸其胃中浊气成痰,不能下降,反上熏而蒙蔽心包。望之若干,扪之仍湿者,是其先兆也。

雄按∶上第八章,唐本与第九章颠倒窜乱,今订正之。

再有热传营血,其人素有瘀伤宿血在胸膈中,挟热而搏,唐本无此四字。其舌色必紫而暗,扪之湿,当加入散血之品,如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。不尔,瘀血与热为伍,阻遏正气,遂变如狂、发狂之证。若紫而肿大者,乃酒毒冲心。若紫而干晦者,肾肝色泛也,难治。

何报之曰∶酒毒内蕴,舌必深紫而赤,或干涸。若淡紫而带青滑,则为寒证矣。须辨。舌紫而暗,暗即晦也,扪之潮湿不干,故为瘀血。其晦而干者,精血已枯,邪热乘之,故为难治。肾色黑,肝色青,青黑相合,而见于舌,变化紫晦,故曰肾肝色泛也。

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